Судово-медичний експерт, к.мед.н., доцент Наталія Ергард в інтерв’ю УНІАН розповіла про військові й цивільні справи, з якими працюють українські судмедексперти, як це допомагає громадянам в судах, та навіщо Україні реформа у цій сфері.
Пані Наталіє, судова медицина часто романтизується в кіно та серіалах, на кшталт "CSI". Наскільки українські реалії роботи судмедексперта відрізняються від "екранного" образу?
На жаль, ми не можемо застосовувати всі методи, які красиво показують у фільмах. Приміром, коли потрібно провести складні біохімічні дослідження для визначення давності заподіяння ушкодження, яке призвело до смерті. Судмедексперт у кіно може за певними аналізами більш точно встановити, коли саме людина могла отримати травму – від декількох годин до декількох хвилин. Але в наших реаліях, найчастіше, експерти досі спираються тільки на інформативність трупних плям, трупного заклякання. І тоді розрив у часі, наприклад, 12-24 години. Тобто, такий великий проміжок часу аж ніяк не зменшує коло підозрюваних… І визначити, хто з них міг бути поруч з постраждалим у цей час – доволі важко. Є гістологічні методи дослідження, але й вони мають великий розрив у періодах виникнення травми.
Чому ж ми не застосовуємо той самий біохімічний аналіз? Тому що для наших державних Бюро це дорого.
А для приватних судових медичних експертів?
Теж дорого (посміхається). Але, коли ми говоримо про гроші, то державні установи, фактично, не зацікавлені в тому, щоб їх шукати. Адже вони вже мають державне фінансування. Воно невелике, але воно є. І тому вони не надто зацікавлені у пошуках, бо немає конкуренції і клієнти є постійно.
Приміром, ми піднімали питання, що наші державні установи могли б заключати меморандуми з інститутами судової медицини за кордоном. Приміром, такий інститут в Хорватії готовий до співпраці – вони там проводять наукові дослідження, слідкують за новими тенденціями у цій сфері, впроваджують нові методики… Але у спілкуванні з нашими Бюро отримуємо відповідь, що вони і без того дуже завантажені, що їм зараз вистачає проблем, що у них і так є фінансування і їм не треба щось розширювати… Тобто, їх все влаштовує.
Якби держава дозволила конкуренцію, відкрила шлях і для приватних судмедекспертів, то ситуація змінилась би. Бо гранти – це можливо. Співпраця – можлива. Нормальні умови праці експерта – можливі. Покращення якості надання послуг – можливе. Адже тоді всім треба було б показувати свою роботу.
Реформа судової експертизи є однією з вимог міжнародних партнерів України (План України в рамках інструменту Ukraine Facility від ЄС). І Україна активно декларує адаптацію свого законодавства до європейських стандартів. Але чи дійсно чинна редакція закону "Про судову експертизу" їм відповідає? Що з ним не так?
Насправді у Верховній Раді давно зареєстрована інша редакція закону, яка відповідає європейським вимогам і яка, фактично, ліквідовує чинний зараз закон. Зокрема в ньому враховано, що в Україні може одночасно існувати і державна, і недержавна (приватна) судово-медична експертиза (СМЕ). Проте в експертній сфері довгий час були люди, які мали певні важелі, і які цього не хотіли. Тому документ не рухався: кілька разів проєкт закону мав виноситись на голосування парламенту, але до голосування не доходило. Він завис.
Згодом почалась реформа судово-медичної експертизи, щоб підпорядкувати всі Бюро СМЕ від обласних адміністрацій напряму Міністерству охорони здоров’я. Мета полягала в тому, щоб Бюро, перетворившись з комунальних підприємств на державні установи, отримували фінансування не по залишковому принципу, як було у деяких областях, а напряму від МОЗ. Після цього в Міністерстві обіцяли наступний етап – підняти питання щодо приватних судмедекспертів через зміни до закону про судову експертизу.
Отже, реформа відбулася, всі Бюро перейшли в держуправління, але законопроєкт продовжує "висіти", з ним нічого не відбувається. Тому, щоб привернути увагу спільноти до цієї проблеми, я зареєструвала електронну петицію №13862 до Верховної Ради.
Це питання дуже вузькопрофільне. Навіть популярні теми в петиціях не завжди набирають потрібну кількість підписів, аби бути розглянутими.
Я розумію, що потрібну кількість підписів для розгляду петиція не збере. Але завдання петиції – показати проблематику і те, що загалом лікарі готові до змін. Натомість у сфері судової психіатрії та судово-медичної експертизи створюється монопольне становище для державних установ. Фактично, це обмежує право українців на справедливий суд.
Річ у тім, що всі Бюро СМЕ, як державні установи, зараз намагаються підпорядкувати "Інституту судової психіатрії та судової медицини МОЗ України" (надалі - Інститут МОЗ), щоб зробити з них філії цього Інституту. Вже підпорядковано, шляхом ліквідації, Київське міське бюро СМЕ, Головне бюро СМЕ та Київське обласне бюро СМЕ. Фактично, після реформи вийшло те саме, що було у Київському науково-дослідному інституті судових експертиз Міністерства юстиції, коли кожна експертна установа в кожній області підпорядковується Київському науково-дослідному інституту судових експертиз. І тепер те саме планують зробити з усіма Бюро СМЕ - підпорядкувати Інституту Міністерства охорони здоров’я.
Але якщо раніше керівники Бюро обирались з експертного середовища виключно за конкурсом, то зараз судово-медичні експерти – лише заступники керівників (судово-психіатричних експертів) Інституту МОЗ. Тобто, це вже не виборна посада для судово-медичного експерта, який був колись керівником Бюро СМЕ, а посада, яку можна втратити, з кимось не поладнавши. Тому, щоб не псувати відносини з керівництвом – як Бюро, так і Інституту - вочевидь, вони можуть писати в експертизі те, що їм скажуть "згори". Такий вплив на експертів завжди породжує корупцію та ускладнює можливості оскарження їх рішень у судах.
Простими словами, в суді оскаржити рішення експерта будь-якої з філій Інституту з метою призначення ще однієї експертизи (наприклад, повторної) - не вдасться, тому що призначення СМЕ після оскарження іншої СМЕ буде йти в той самий Інститут – в ті самі філії. І знову існує той самий ризик - щоб не псувати відносини з керівництвом Інституту МОЗ - вочевидь, експерти можуть писати в експертизі те, що їм скажуть "згори".
Але ж у тому законопроєкті, про який ми говоримо, що він "завис" у парламенті, теж йдеться про певну структуру у вигляді філій… У чому ж тоді різниця між тим, що є зараз, і тим, що може бути у разі його прийняття?
Так, в цьому законопроєкті таке є. І також є перелік досліджень, які можуть проводити виключно державні установи. Але документом дозволяється й існування установ інших форм власності, не лише державних.
Критики такої ідеї говорять про ризики появи "куплених" висновків. Як, в такому разі, контролювати приватних судмедекспертів, щоб цього уникнути?
Коли мене запитують про ймовірність замовних висновків у приватних судмедекспертів, я відповідаю: "Ви просто не знаєте, скільки замовних експертиз у державних". Чому? Бо просто немає альтернативи.
Щодо контролю, то планується зробити самоврядування судмедекспертів на кшталт Асоціації адвокатів. Єдиний реєстр атестованих судових експертів, в який будуть внесені фахівці, незалежно від того, в якій формі власності вони працюють, - це якраз і буде, як в Європі. Тоді прокурор, адвокат, родина, якщо хочуть щось уточнити, або отримати альтернативний висновок, можуть звернутися до будь-якого спеціаліста з цього Реєстру і знати, що його висновок буде прийнятий судом.
Адже, по суті, вимоги як до недержавних (приватних), так і до державних будуть однакові. Атестація буде однакова. Кваліфікація – теж. І кримінальна відповідальність за "куплені", як ви кажете, висновки буде однакова.
Зараз, коли, приміром, я даю висновок фахівця з галузі судової медицини, то один суддя, який дійсно хоче розібратися в процесі, його приймає – тоді мене викликають в суд, я даю пояснення. А інший суддя каже: "Ну, висновок якогось фахівця нам не цікавий, бо ж є експерт СМЕ, є його висновок – цього достатньо".
А як щодо ціни послуг? Приватний судмедексперт, вочевидь, може бути недешевим.
Державна експертиза також не безкоштовна. Коли в Бюро СМЕ призначають експертизи по цивільних справах, то вони коштують, наприклад, у Києві, в тому самому Інституті МОЗ, від 50 до 70 тис. грн. При тому, що ціна формується керівництвом на власний розсуд і може включати об’єм експертизи, витрачений час експерта тощо. Але я бачила деякі такі експертизи за 50 тис. грн. та за 70 тис. грн, і скажу чесно, що якість експертиз була дуже низька (без обґрунтування та посилання на доказові медичні джерела, не висвітлено багато спірних питань, які потребували уточнення тощо), а ціна дуже завищена. І лише, через те, що це саме "експертиза", хоча і низької якості, але суд може прийняти її за основу свого рішення. Саме тому потрібні недержавні установи СМЕ, бо конкуренція є тим механізмом, яка може покращити якість експертиз.
Навіть існують схеми, коли в Бюро штучно створюють черги на деякі експертизи. І для того, щоб раніше її зробити, люди платять експерту окремо. Тому у одних експертиза готова за місяць, а інші чекають на неї рік, два чи три. Крім того, через монопольне становище Бюро, які працюють без конкуренції, якість державних експертиз теж сильно впала.
А коли у прокурора буде вибір, куди звернутись за експертною думкою – до державного чи недержавного експерта, а недержавна експертиза буде більш обґрунтованою, то це створюватиме конкуренцію, стимулюватиме і державну експертизу підняти рівень своїх висновків.
Спеціалістів у цій сфері багато, але зараз не всі мають змогу працювати за фахом. Я знаю чимало судових медичних експертів - молодих, активних, розумних, яким створили такі умови праці, щоб вони з Бюро просто пішли. Мовляв, якщо щось не подобається, то іди, куди хочеш. Але судмедексперт, на жаль, не може піти, куди захоче.
Приміром, судовий психіатр дійсно може як проводити судово-психіатричну експертизу, так і бути звичайним психіатром у приватній чи в державній установі. А судмедексперт може працювати тільки в державній установі СМЕ, або викладати на кафедрі судової медицини. Все. Більше варіантів немає. Тому зараз багато хто переспеціалізувався. Але вони готові повернутися назад в судову медицину, якщо буде можливість працювати – нехай не в державній установі, так у приватній. Бо люди люблять свою професію. І вони, до речі, зможуть взяти на себе ту частину навантаження, яке зараз заходить лише в Бюро.
В яких справах найчастіше потрібна альтернативна думка – іншого судмедексперта?
Іноді лікарю важко захистити себе, якщо іде позов від пацієнта, оскільки важко щось довести, бо є проблема доступу до медичної документації. Іноді у висновках експертів СМЕ бувають помилки, приміром, коли вони будують висновки щодо дій лікаря, посилаючись Стандарти, які втратили чинність ще до потрапляння пацієнта до закладу охорони здоров’я…
У мене був такий випадок, коли під час ведення пацієнта взяли за основу стандарт, який давно був скасований. На ньому була побудована експертиза і, вочевидь, вона була невірною. Суддя теж не розбирався і взяв експертизу до уваги… І тільки адвокат вказав, що те, на що спирався цей судово-медичний експерт, втратило чинність.
Тому, щоб це побороти, щоб була рівноправність процесу в судах, мають бути експерти і державні, і недержавні. Щоб будь-хто міг захистити себе і надати матеріали іншим експертам на дослідження, щоб вони висловили свою думку. А вже в суді, приміром, під час перехресного допиту, суддя вирішуватиме, чи брати цю думку до уваги.
Зараз, на жаль, суддя, найчастіше, приймає всі державні експертні висновки як правильні. Не вникаючи в них. І справи, в яких є помилки, врешті дуже затягують процеси. Бо потім йде апеляція, касація...
Прокуратура іноді надає суду одразу дві однакові експертизи (тобто, маємо ситуацію, коли Бюро домовляються між собою по замовних експертизах). І тоді суддя не вбачає потреби витрачати час на отримання ще одного, альтернативного висновку. Мовляв, два вже є – цього достатньо. Хоча ці дві експертизи – абсолютно однакові, переписані з "одного папірця", навіть комами не відрізняються…
Ви багато згадуєте про медичні справи, які, здається, доволі складні під час розгляду у судах. З вашого досвіду, з якими видами лікарських помилок доводиться працювати найчастіше?
З досвіду, буває по-різному. Буває, що лікар начебто дотримувався всіх протоколів, вірно був встановлений і об'єктивно підтверджений діагноз, але пацієнти хочуть отримати компенсацію (повернути кошти), бо лікування було платне там, де, приміром, в цьому не було потреби. Або буває, що лікар застосував протоколи, які просто не були затверджені в самому закладі охорони здоров’я, або не була надана інформована згода пацієнта на застосування якихось протоколів… Формально, навіть якщо протокол дав позитивний результат, такі речі можуть стати приводом для судових позовів.
І щодо безпосередньо досвіду судмедексперта, буває, що деякі фахівці з державних установ, оцінюючи дію лікаря, пишуть: "Дія, яка показана, але не була виконана". Тобто, це ніби дефект надання медичної допомоги. Хоча експерт навіть не прив’язує цю дію до протоколу чи Стандарту, який лікар використовував при наданні медичної допомоги. Та й взагалі ніяких протоколів не вказує.
Як результат, маємо висновок, який нічим документально не підтверджується. І це те, що є проблемою в експертизі.
Зараз в Україні немало історій, коли частина вдів залишаються без виплат компенсації від держави через те, що смерть їхніх чоловіків класифікують як "небойову втрату". Чи доводилось вам у вашій практиці з’ясовувати причини загибелі військовослужбовців?
Так, по військових є проблеми. Буває, що судово-медична експертиза невірно встановлює причину смерті і людина не може пов’язати смерть родича із захистом Батьківщини. Зараз у мене є такий випадок.
Судмедексперт у своєму висновку поставив на перше місце серцеву патологію. Мовляв, у чоловіка була серцева недостатність, ішемічна хвороба серця та кардіоміопатія. А поранення, ураження легені, з приводу якого було проведено оперативне втручання, як наслідок цього ураження, що призвело до вираженої дихальної недостатності - на друге. Тобто, вказав, що це не є основною причиною смерті.
Коли ми почали розбирати цей випадок, запросили у адвоката повний опис гістологічних досліджень загиблого. До речі, адвокат запросив документ у Бюро СМЕ і чекав два місяці, щоб отримати (хоча він вже був надрукований давно - на момент ще первинної СМЕ, але не долучений до справи і лежав в архіві Бюро). Досліджуючи всі результати гістологічного дослідження, я побачила, що експерт взяв у свій висновок далеко не усе – лише частину. Виявилось, що у загиблого була ішемічна хвороба серця на фоні гіпертонії, але ознак кардіоміопатії, на які спирався експерт як на основну причину смерті військового, не було. Тобто, не це стало основною причиною смерті, це було супутнє захворювання. А основна причина – гостра дихальна недостатність на фоні ураження легень після поранення, що і призвело до смерті. Тобто, є непрямий, але зв’язок із захистом Батьківщини.
Ще одна "військова" тема – встановлення та продовження інвалідності, отриманої внаслідок поранень. За вашими спостереженнями, після ліквідації МСЕК ситуація покращилась, чи просто система адаптувалась і все залишилось так само?
Гарне питання. Глобально, коли ліквідували МСЕК (медико-соціальні експертні комісії) і замість них були створені ЕКОПФО (експертні команди з оцінювання повсякденного функціонування особи), багато чого вдалося стабілізувати. Так, є моменти, коли критерії щодо, приміром, встановлення інвалідності стали складніші (в МСЕК ці критерії були простіші). Та головна проблема не в цьому.
Річ у тім, що "Настанова із застосування критеріїв встановлення інвалідності", якої мають дотримуватись всі команди ЕКОПФО, досі не затверджена Міністерством охорони здоров’я (хоча її мали затвердити ще до 1 жовтня 2025 року). І тому, станом на сьогодні, маємо дуже різні ситуації. Приміром, коли по одному й тому ж стану особи різні експерти працюють наче за різними критеріями: одні встановлюють людині групу інвалідності, а інші – її знімають. Тобто, через те, що немає затвердженої настанови, яка змусила б працювати всі команди ЕКОПФО однаково, дотримуючись однакових критеріїв, зараз всі працюють, хто як хоче.
Це теж спричиняє плутанину в судах?
Це спричиняє зайву біганину між інстанціями. Приміром, коли доводиться оскаржувати питання з інвалідністю після першого рішення ЕКОПФО, то друге рішення (при оскарженні) по людині, зазвичай, приймалось у Дніпрі. Там в медичній установі кажуть – у нас все нормально. Тоді треба в суд. Але…
Суд не міг призначити судмедекспертизу для підтвердження діагнозу, адже у Бюро СМЕ до 2024 року висновок експерта у таких справах грунтувався на застарілих методичних рекомендаціях радянських часів (лише в 2024 році від Міністерства юстиції до Міністерства охорони здоров’я пройшла заборона використовувати цю інструкцію в судово-медичній експертизі…). По-друге, навіть коли суд приймає позитивне рішення для позивача і зазначає, що людина дійсно має отримати групу інвалідності, її знову направляють в Дніпро – туди, де їй в групі інвалідності відмовили. І на цьому все зависає… Замкнуте коло.
Тобто, для злагодженішої роботи, банально, не вистачає нормативки. Щоб чиновники її затвердили, фахівці використовували, а люди не мали проблем із встановленням діагнозів.
А чи доводилось вам працювати з проблемними справами, пов’язаними з висновками ВЛК?
Коли я проходила військову службу (ще у 2012 році), то існував Центр судових експертиз Міністерства оборони. І тоді Центральна ВЛК постійно зверталась у цей Центр до судмедекспертів, аби ми проаналізували медичну документацію, встановили, чи дійсно у військового чи у військовозобов’язаного об'єктивно підтверджується діагноз. А далі вже вони визначали придатність, непридатність і так далі.
Перед АТО цей Центр ліквідували, мовляв, Міноборони не потрібна така спеціальна установа, адже державних цивільних закладів достатньо. Після цього почались проблеми, які існують до цього часу.
Головна – цивільні Бюро на будь-яке звернення щодо військовозобов’язаних дають зрозуміти, що питаннями ВЛК займатись не будуть. Не працює навіть аргумент про те, що звернення не стосується ВЛК, а стосується підтвердження діагнозу, тобто, суто медичних даних, стосовно яких потрібна об’єктивна оцінка. Тобто, вони просто відмовляють (зараз аргумент – "ми перевантажені іншими питаннями, ми не будемо брати ВЛК"). І рішення цьому, поки що, немає.
Єдине, що допомагає людині, яка з цією проблемою стикнулась – те, що суди нарешті почали брати до уваги висновки [по меддокументації для ВЛК] спеціалістів поза державними Бюро судмедекспертизи. Приміром, ми в таких висновках даємо інформацію про те, чи підтверджується діагноз людини, чи потрапляє він у перелік діагнозів щодо придатності чи непридатності тощо. А далі вже суд вирішує, чи варто призначати повторну ВЛК. Раніше суд просто відмовляв.
Виходить, поки конкретна людина не стикається особисто з цією проблемою, проблеми наче й не існує? Чи можете ви дати якийсь алгоритм, що робити, на що звертати увагу ще на етапі лікування, щоб, у разі потреби оскарження діагнозу чи відмови у продовженні групи інвалідності, було, з чим іти до суду?
Людині, незалежно від того, це цивільний чи військовий, обов’язково треба звертати увагу, як в медичній установі будуть фіксувати діагноз.
Зараз МОЗ пішло назустріч нашим зверненням щодо вирішення проблемного питання фіксації тілесних ушкоджень в закладах охорони здоров’я, і я приймаю участь у розробці стандарту для лікарів, щоб вони вірно фіксували тілесні ушкодження у постраждалих осіб. Адже на сьогодні, коли людина, приміром, потрапляє в лікарню після ДТП чи домашнього насильства, лікар може написати діагноз – "струс головного мозку". І все. При цьому він взагалі може не описати детально неврологічний статус пацієнта, або не вказати, що є якісь неврологічні зміни. Надалі, якщо доведеться такий діагноз досліджувати судмедекспертам, він буде знятий як такий, що не підтверджений об’єктивними медичними даними.
Це не означає, що у людини не було струсу. Але експертиза не буде оцінювати ступінь його тяжкості внаслідок ДТП чи домашнього насильства.
Або, якщо після таких подій є більш виражені ушкодження – рани, синці, переломи, то також важливо вказувати все. Приміром, описати синці по кольору. Це дасть можливість експерту "прив’язати" появу синця із часом утворення ушкодження. Бо, якщо правильно не зафіксувати це ушкодження (а лікар може вважати, що це – не головне), то у суді важко буде довести, що, наприклад, синець з’явився саме в результаті тої події, на яку вказує потерпіла особа, а не раніше чи пізніше.
Тому, коли я проводжу різні заходи БПР (безперервний професійний розвиток, - УНІАН) для лікарів, ми говоримо про те, що, вочевидь, зрозуміло: людині після травми треба, в першу чергу, надати невідкладну допомогу. Але не варто забувати чітко фіксувати ушкодження. Адже це – шанс для людини довести, коли саме їй заподіяли шкоду.
Те саме – по домашньому насильству. Те саме – по булінгу… Повторюсь: коли лікар не все фіксує, то пізніше судмедексперт не може прив’язати ушкодження до дати, коли його людині завдали.
Тому саме на це людям варто звертати увагу ще у момент потрапляння в заклад охорони здоров’я. Тобто, задовго до того, як їх медична документація потрапить на експертизу.