Як виникають пухлини щитовидної залози
10 – річна виживаність, залежно від стадії раку щитовидної залози після адекватного проведеного лікування, складає від 95% до 70%...
У рамках інформаційної кампанії «Рак виліковний», розпочатої фондом Ріната Ахметова «Розвиток України», УНІАН продовжує публікувати серію матеріалів провідних онкологів України.
Вперше згадки про захворювання щитовидної залози зустрічаються в літературі китайських цідителів в II тисячолітті до н.е. Зовнішній вигляд щитовидної залози описаний на початку XV століття К.Галеном. Анатомія щитовидної залози описана А.Везалієм в 1543 році , а назва tyros (щит) запропонована в 1656 році T.Varton – зберіглася дотепер. У XIX столітті вперше запропонована і доведена теорія про гормональну функцію щитовидної залози і про те, що її секрет, потрапляючи в кров, діє на весь організм. У 1840 році K.Basedov описав клінічні прояви тиреотоксикозу пов`язані з підвищеною функцією щитовидної залози. У 1880 р. Borneville описав відсутність щитовидної залози, а стан виникає при цьому - мікседемою.
Закладка щитовидної залози відбувається у людини на 2-4 тижні утробного розвитку. У другій половині вагітності щитовидна залоза плоду вже здатна функціонувати.
Щитовидна залоза – це найкрупніший орган внутрішньої секреції в організмі людини. Вона розташована на передній поверхні шиї на рівні щитовидного хряща, частково прилягає до глотки і стравоходу, складається з правої і лівої доль, а також перешийка (іноді зустрічається пірамідна частка, яка відходить або від перешийка, або від однієї з доль). Зовні щитовидна залоза оточена четвертою фасцією шиї та м`язами шиї, з двох боків від неї проходить судинний – нервовий пучок, що включає загальну сонну артерію, яремну вену, блукаючий нерв.
Маса щитовидної залози дорослої людини складає близько 15-30 г і залежить від безлічі чинників, зокрема й від вмісту йоду в їжі.
Щитовидна залоза має часточкову структуру, що складається з фолікулів в яких міститься колоїд. Між фолікулами розташовані кровоносні судини, що контактують з ними. Вони переносять вироблені гормони у кровоносне русло.
Споживання йоду для нормального функціонування щитовидної залози складає 110-140 мкг на добу. Щитовидна залоза проводить йодовмісні гормони, що беруть участь практично у всіх видах основного обміну – трийодтиронін (Т3) і тироксин (Т4), а кальцитонін (регулює обмін кальцію і фосфору), що не містить йоду.
Виробництво і виділення гормонів щитовидної залози регулюється гіпоталамо – гіпофізарною системою (частини головного мозку відповідальні за діяльність залоз внутрішньої секреції) шляхом вироблення тиреотропін-релізінг гормону (ТРГ), який стимулює вироблення гіпофізом тиреотропного гормону (ТТГ). Кількість ТРГ, що виділяються, і ТТГ залежить від рівня тиреоїдних гормонів в крові і між ними існує зворотний зв`язок. Якщо цей нейро–ендокринний зв`язок порушується, виникає місце для розвитку більшості патологічних станів у щитовидній залозі. Найбільш неприємним і небезпечним серед них є рак щитовидної залози.
Майже у всіх країнах світу спостерігається зростання частоти захворюваності на рак щитовидної залози. Причина його виникнення точно не встановлена, проте певна роль в його виникненні відводиться нестачі йоду, дії іонізуючої радіації, обтяженій спадковістю. Рак щитовидної залози може розвиватися на тлі попередніх, так званих проліферативних захворювань в самій щитовидній залозі: аденома, вузловий зоб, кісти.
Захворюваність на рак щитовидної залози в нашій країні має тенденцію до зростання. За даними Міністерства охорони здоров`я України, зростає кількість хворих на рак щитовидної залози, насамперед, серед потерпілих від аварії на Чорнобильській атомній електростанції, а так само мешканців екологічно неблагополучних регіонів. Однією з причин підвищення захворюваності, є первинне ушкодження ДНК радіацією з подальшим злоякісним проростанням тканин та зниженням унаслідок опромінення функціональної активності щитовидної залози, і, як наслідок, виникнення дефіциту гормонів щитовидної залози. Компенсувати брак гормонів щитовидки організм намагається підвищеним синтезом ТТГ, що у свою чергу приводить до розростання тканини щитовидної залози і можливим її злоякісним переродженням.
Так, на початку 80-х років, до Чорнобильської аварії захворюваність на рак щитовидної залози в Україні складала 1,0-1,5 випадку на 100000 населення, а в 2007 році складала вже 5,2 на 100 тис. населення. Особливо високий рівень захворюваності залишається в Київській області і становить 11,8 на 100 тис. населення.
У Донецькій області в 2007 році захворюваність на рак щитовидної залози склала 4,6 на 100 тис. населення. З них чоловіки склали 1,5 на 100 тис. населення, а жінки 7,2 на 100 тис. населення.
Клінічні прояви раку щитовидної залози досить неспецифічні. Дуже часто рак щитовидної залози є одиночним безболісним вузлом, що розцінюється, як аденома або вузловий зоб, рідше на початку захворювання є дифузне збільшення щитовидної залози. Такий «вузловий зоб» схильний до швидкого зростання, набуваючи щільнішої консистенції і викликаючи дискомфорт у області шиї, який хворі часто характеризують як «грудка в горлі" при ковтанні. При обстеженні іноді виявляється збільшення лімфатичних вузлів в шийному – надключичній області, що свідчить про поширений перебіг пухлинного процесу. Функціональний стан щитовидної залози, як правило, залишається в межах норми і лише при значних розмірах пухлини може розвиватися явище зниження функції, рідше – підвищення. У інших випадках перші клінічні ознаки раку щитовидної залози є наслідком його метастазування в легені, кістки або рідше в головний мозок і надниркові залози. Пухлина щитовидної залози може досягати великих розмірів, проростаючи і фіксуючи трахею, здавлюючи стравохід, що може привести до порушення ковтання, задишки, осиплості та огрубіння голосу. Щитовидна залоза при цьому стає малорухливою – іммобільною.
Найчастіше зустрічається папілярний рак (50-75%). Найчастіше виникає у віці 30-40 років. Жінки хворіють майже в 3,5 разу частіше. Спостерігається порівняно “сприятливий” перебіг впродовж декількох років. Майже в 30% випадків при папілярному раку є метастази, частіше (75-80%) за внутрішньощитовидну залозу (протилежна частка, перешийок залози) і близько 10% – в регіонарні лімфатичні вузли. Віддалені метастази зустрічаються ще рідше (5-7%), найчастіше в легені. Метастази папілярного раку здатні захоплювати і накопичувати радіоактивний йод, що активно використовується для лікування цього захворювання. У дітей папілярний рак протікає агресивніше в порівнянні з дорослими, частіше мають місце метастази як в шийні лімфатичні вузли, так і в легені. Проте прогноз у дітей і осіб у віці до 40 років сприятливіший, ніж у хворих старше 45 років.
Фолікулярний рак зустрічається рідше в 10% випадків. Найчастіше хворіють дорослі, частіше у віці 50-60 років. Він характеризується повільним розростанням. При обстеженні виявляється як одиночний вузол діаметром біля 3-4см, який важко відрізнити від фолікулярної аденоми. Перебіг фолікулярного раку агресивніший, часто він дає метастази в лімфатичні вузли шиї і рідше – віддалені метастази в кістки, легені та інші органи. Метастази фолікулярного раку здатні також захоплювати йод, що використовується як в діагностиці, так і в лікуванні їх радіоактивним йодом.
Медулярний рак зустрічається ще рідше (3-10% випадків). Запідозрити наявність медулярного раку щитовидної залози можна у випадку зниження рівня кальцію в крові – гіпокальціємія унаслідок високої секреції одного з гормонів щитовидною - кальцитоніну. Іноді такі пухлини виробляють нехарактерні для щитовидної залози гормони (адренокортикотропний гормон, серотонін, простагландини), що може супроводжуватися стертою клінічною картиною синдрому Іценко-Кушинга: надмірна маса тіла, “приливи”, гіперемія обличчя, діарея. Правильній діагностиці пухлини допомагає визначення рівня кальцитоніну в сироватці крові. Медулярний рак за своїм перебігом агресивніший в порівнянні з папілярним і фолікулярним раком, дає метастази в лімфатичні вузли і може розповсюджуватися на трахею і м`язи. Порівняно рідше мають місце метастази в легкі і різні внутрішні органи.
Анапластичний рак (недиференційований рак) найбільш агресивна пухлина щитовидної залози з проростанням в органи шиї, середостіння і швидкою загибеллю хворих (середня тривалість життя 3-6 міс.) Нерідко виникненню даного виду пухлини передує вузловий зоб, який спостерігався протягом багатьох років. Захворювання розвивається у осіб літнього віку, коли щитовидна залоза починає швидко збільшуватися, призводячи до явищ порушення функції органів середостіння (задишка, утруднення при ковтанні, дисфонія).
Рідше зустрічаються метастази злоякісної пухлини в щитовидну залозу. До таких пухлин відносяться меланома, рак молочної залози, шлунку, легенів, підшлункової залози, кишечника, а також лімфоми.
Лімфома – дифузна злоякісна пухлина, яка розвивається з лімфоїдної тканини на тлі попереднього аутоіммунного тиреоїдиту (запалення щитовидної залози викликане порушеннями імунної системи). Захворювання зустрічається, як правило, у дорослих, щитовидна залоза швидко збільшується в розмірах, часто хвороблива, швидко залучаються до процесу лімфатичні вузли і розвиваються симпоми здавлення середостіння.
Діагностика пухлин щитовидної залози з одного боку не представляє особливих труднощів, оскільки щитовидна залоза є органом зовнішньої локалізації. З іншого боку буває достатньо важко встановити, чи є пухлина злоякісною або доброякісною, особливо, коли йдеться про одиночні вузлові утворення невеликих розмірів без порушення функції щитовидної залози. У подібній ситуації необхідне виконання біопсії щитовидної залози під контролем УЗД з обов`язковим цитологічним дослідженням. Дана процедура є достатньо безпечною для пацієнта та інформативною для лікаря, оскільки про діагноз можна судити, маючи в розпорядженні дані клітинної будови пухлини, що украй важливе для правильної тактики подальшого лікування. Однією з ознак наявності пухлини щитовидної залози у тому числі і раку є підвищений рівень тиреоглобуліну в крові (так званий онкомаркер). Підвищення цього онкомаркера завжди повинне насторожувати і бути причиною більш поглибленого обстеження. Важливе значення має визначення функціональної активності щитовидної залози, а так само визначення рівня ТТГ на всіх етапах діагностики і лікування.
Як відомо, радикальне лікування раку щитовидної залози можливе тільки хірургічним шляхом. При раку щитовидної залози об`єм хірургічного втручання залежить від поширеності пухлинного процесу. Залежно від розмірів і локалізації пухлини проводиться тиреоїдектомія (видалення все щитовидної залози) або видалення однієї з доль з перешийком і частиною протилежної частки залози. За наявності збільшених лімфатичних вузлів на шиї проводиться фасціальний – футляр лімфаденектомія на стороні ураження (видалення лімфатичних вузлів і залучених в процес навколишніх тканин).
Після повного хірургічного видалення щитовидної залози при диференційованих формах раку (папілярний, фолікулярний) через 2-3 тижні показано проведення терапії радіоактивним йодом. Дане лікування направлене на знищення мікрометастазів раку щитовидної залози. За наявності підтверджених метастазів радіойодотерапію потрібно повторювати кожні 2-3 місяця до їх зникнення.
Терапія направлена на пригнічення функції тканини щитовидної залози і метастазів, що залишилися, проводиться штучно синтезованим тироксином в максимально переносимих дозах для зниження вироблення гіпофізом тиреотропного гормону, що знижує ризик прогресування раку.
Променева терапія застосовується при неоперабельних формах раку щитовидної залози, анапластичному раку і злоякісних лімфомах.
Диференційовані форми раку щитовидної залози практично не піддаються хіміотерапії.
Прогноз результату в лікуванні раку щитовидної залози багато в чому залежить від стадії хвороби на момент встановлення діагнозу. Якнайкращі результати лікування досягаються у пацієнтів з I – II стадіями захворювання, коли пухлина локалізована в щитовидній залозі і не виходить за її межі і буває достатньо тільки хірургічного видалення щитовидної залози. З вищесказаного виходить, що для досягнення якнайкращих результатів лікування необхідно якнайраніша діагностика. При наявності обтяженого сімейного анамнезу (хвороби щитовидної залози у родичів) і збільшенні щитовидної залози, ознак здавлення органів шиї необхідно негайно зверніться до лікаря. Обстеження щитовидної залози дасть можливість призначити адекватне лікування і отримати добрі результати.
10 – річна виживаність, залежно від стадії раку щитовидної залози після адекватного проведеного лікування, складає від 95% до 70%. Правильно встановити діагноз і призначити відповідне лікування можна в умовах Донецького обласного протипухлинного центру.
Юрій Остапенко хірург-онколог, завідувач хірургічним відділенням Донецького обласного протипухлинного центру.