Чи можна уникнути операції при лікуванні проктологічних хвороб

В нашій країні оперують 75% випадків гемороїдальної хвороби, а за кордоном - тільки 17-21%...

Проктологія є досить молодою спеціальністю, в окрему науку вона виділилася тільки у 1988 році. Тому кожен лікар, який працює в даній галузі, стикається з певними проблемами – наголошує Валерій КОНЄВ, полковник медичної служби, кандидат медичних наук, заслужений лікар України, хірург-проктолог Центральної поліклініки МВС України. Особливо гостро постала потреба посилити увагу до амбулаторного лікування у вітчизняній проктології, на що є низка як об’єктивних, так і суб’єктивних причин.

Пріоритет - амбулаторному лікуванню!

У першу чергу слід сказати про надзвичайно широку зону навчання майбутнього лікаря-проктолога. Студенту медичного університету дають знання глобального масштабу – тобто ті, які в більшості випадків йому будуть потрібні в стаціонарі – в основному його вчать оперувати проктологічні захворювання, акцентуючи при цьому особливу увагу на раку прямої кишки тощо. Цей підхід не можна вважати неправильним - щоб за малою проктологічною проблемою не пропустити більшу. Але проблема полягає в тому, що навичкам амбулаторної проктології у нас не надавалося достатньої уваги. І це не дивно хоча б тому, що більшість викладачів наших медуніверситетів працюють саме в стаціонарах і прийом амбулаторних проктологічних хворих проводять для їх відбору на операції.

Зазвичай пацієнти, та й лікарі, вважають, що в стаціонарі представлені кращі технології, ніж у поліклініці, і звертаються саме туди. А в стаціонарі їм пропонують насамперед оперативне втручання, а не сучасні малоінвазивні технології для лікування проктологічних захворювань, яких там і не повинно бути - вони зосереджені тільки в поліклініці. Не будемо говорити вже про те, що стаціонари трохи «натягують» покази до оперативного втручання - щоб заповнити ліжка, для набуття більшої практики оперативного втручання тощо.

Якщо сьогодні в США і більшості країн Європи класична операція Міллігана-Моргана (при геморої ІІІ-IV ст.) виконується лише у 17-21% (коли всі малоінвазивні методики були використані, але результату не вдалося досягти або він виявився мінімальним) - у нас склалася ситуація з точністю навпаки - малоінвазивні методики (амбулаторні) не використовуються або використовуються мало, а більшу частину хворих (70-80%), на жаль, оперують...

Саме в поліклініці амбулаторно повинні отримувати лікування пацієнти з проктологічними захворюваннями, які досить поширені і приносять великі незручності: гемороїдальною хворобою, анальною тріщиною, поєднанням тріщина-геморой, закрепами, кокцигоденією, анальним свербежем тощо.

Оперативне втручання в стаціонарі показане в рідкісних випадках: при 4 стадії гемороїдальної хвороби з випадінням вузлів (оскільки за рахунок їх випадіння слабшає анальний сфінктер), при парапроктиті, свищах, хронічній анальній тріщині, яка не піддається консервативному лікуванню або лікуванню за допомогою малоінвазивних технологій.

Хвороба епідемічного характеру

На першому місці серед проктологічних захворювань – гемороїдальна хвороба (більш як 40%). В індустріально розвинених країнах захворювання має характер епідемії. Актуальність проблеми геморою обумовлена неухильним зростанням поширеності захворюваності – до 130-150 випадків на 100 тис. дорослого населення. Пацієнти, що страждають гемороєм, останнім часом стали значно молодшими (вже є й школярі!). Соціальна значимість проблеми геморою обумовлена високим показником поширеності захворювання серед осіб працездатного віку – до 80%, тривалими термінами медичної та соціальної реабілітації пацієнтів, які перенесли оперативне втручання.

Але саме при гемороїдальній хворобі, як ні при жодній іншій, оперативного втручання треба уникнути за будь-яку ціну, віддавши перевагу амбулаторному лікуванню. У старих лікарських посібниках написано: «Пацієнт, що страждає гемороєм, повинен ЗАСЛУЖИТИ операцію своїм анамнезом». Якщо у пацієнта при геморої не було больових відчуттів, його оперувати категорично не можна. Після операції у пацієнта ці больові відчуття з’являться, і людина стане безпорадною, а іноді навіть можлива депресія. У 1924 році проводилися дослідження, що стосуються анестезії. Проведені дослідження підкреслили, що у людини найбільш болючі три місця на тілі – це губи, кінчики пальців і задній прохід. Тому оперувати пацієнта з проктологічним захворюванням у разі невідчування болю до операції, з тим щоб він почав його відчувати після операції – нелогічно.

Стосовно лікування даного найпоширенішого проктологічного захворювання (геморою) існує ряд невирішених питань.

1. Існуючі класифікації стадій розвитку геморою чітко характеризують винятково стаціонарний, а не амбулаторний підхід до його лікування.

2. Сьогодні ми починаємо розуміти, що всі 3 гемороїдальних вузла рідко гіпертрофуються одночасно. Найчастіше один вузол при гемороїдальній хворобі провідний, а два інші не уражені. Але при оперативному втручанні видаляють всі 3 вузла. Виникає питання - а чи треба було це робити? І сьогодні цього можна уникнути.

3. Часто геморой поєднується з анальною тріщиною. Така тріщина утворилася за рахунок зміщення гемороїдальних вузлів, які травмують самі себе і задню стінку, випадаючи з анального каналу. Але існують і спонтанні тріщини, що утворилися за рахунок порушення стільця. І таких хворих з тріщинами теж не потрібно поспішати оперувати, хоча їм зазвичай пропонують саме операцію. У першому випадку спочатку необхідно пролікувати геморой, що частіше зумовлює і загоєння тріщини. У другому потрібно ретельно коригувати раціон харчування пацієнта і досягти нормалізації стільця, що приведе до одужання.

Сучасні альтернативи операціям

Серед усіх малоінвазивних технологій в проктології сьогодні найбільш часто застосовується метод лігування, запропонований Барроном в 1965 році. В Україну він прийшов в середині 90-х років. Метод дуже простий і полягає у втягуванні судинної ніжки і тканини гемороїдального вузла в вакуумну камеру, а потім на вузол скидається гумове кільце, яке перетискає судину, яка живить гемороїдальний вузол, і той протягом 3-5 днів некротизується і виходить назовні разом з кільцем. На місці некротизованого вузла утворюється невеликих розмірів рана, яка потім епітелізується.

Пропогандується, що цей метод безболісний. Насправді ця процедура рідко проходить так чудово, як того хотілося б. По-перше, вона повинна застосовуватися тільки при внутрішньому геморої. Але часто внутрішній геморой поєднується із зовнішніми вузлами. І при лігуванні внутрішніх гемороїдальних вузлів зазвичай настає тромбоз зовнішніх, що є небажаним результатом. По-друге, після відторгнення лігованого вузла може наступити кровотеча.

Таким чином, лігування - все-таки не завжди повністю безпечне і безболісне...

Інфрачервоний коагулятор. Спочатку вважали, що лазером можна ефективно вирішити майже всі проблеми. Але інфрачервона коагуляція спрямована тільки на артеріальні зони. При цьому гемороїдальний вузол як венозна структура ніяк не підпадає під її вплив. Тому сьогодні ця методика відійшла на другий план, її витіснили більш сучасні.

Гемороліз – одна з найбільш сучасних і ефективних малоінвазивних технологій сьогодення - метод електричного впливу (негативної гальванізації) на внутрішній гемороїдальний комплекс. Метод досить безпечний, безболісний.

Метод має широкі показання, і протипоказань до цієї методики практично не існує. Він показаний всім пацієнтам – з кровотечею, гемороїдальним випаданням тощо. Гемороліз є першим методом вибору і при супутніх патологіях, коли хворий не перенесе операцію – при серцево-судинних захворюваннях, захворюваннях легенів, цукровому діабеті тощо.

Метод відкритий вченими США ще наприкінці ХІХ століття. Але тривалий час не вдавалося створити простий апарат, на якому могла б працювати тільки одна людина. В Україні перший апарат для геморолізу з`явився у Львові в 2003 р., в Центральній поліклініці МВС України - в 2007 р. Є такі апарати і в інших установах нашої країни.

Процедура досить комфортна, і легко переноситься пацієнтами. Суть процедури: при впливі електричного струму певної частоти і сили запускається каскад хімічних реакцій в гемороїдальній тканині. Згодом ця зона порожніє і склерозується.

Первинно процедура спрямована на два гемороїдальних вузла - наприклад, задній і лівий. Лікування одного вузла триває 8-10 хвилин. Через 3 тижні, коли відбудеться зменшення гемороїдальної тканини, проводиться друга процедура, спрямована на передній і частіше задній вузол. При необхідності проводиться і третя процедура. При 4 стадії гемороїдальної хвороби (з кровотечею, випадінням вузлів) необхідні повторні курси з 5-7 процедур.

Що стосується кріохірургії захворювань прямої кишки - сам по собі метод хороший і має свої показання, але все ж його варто віднести до оперативних методів лікування. Але вже сьогодні він відійшов на другий план. Метод загрожує небезпеками розвитку кровотеч, парапроктиту тощо.

Якою має бути операція

При геморої проводиться класична операція Міллігана-Моргана. Впровадження цієї операції має свою повчальну історію. До 60-тих років минулого століття професор О.Н.Рижих (засновник вітчизняної проктології) опублікував і пропагував розроблені ним операції гемороїдектомії. У 1967 р. його учень В.Л.Рівкін побував у Лондоні у першому в світі проктологічному госпіталі Св. Марка (1835 р.), де його вразила саме радикальна операція при геморої. Цю операцію розробили в 30-тих роках англійські проктологи Мілліган та Морган. Переконавшись в ефективності операції, О.Н.Рижих у наказовому порядку заборонив свою ж, тільки нещодавно оприлюднену операцію, і всі хірурги клініки перейшли на нову методику.

Навчитися робити таку операцію раніше у хірургів вважалося вершиною досконалості. Сьогодні ця радикальна операція зазнала своїх змін. Тому що при цій радикальній операції ушкоджується велика зона тканини, і загоєння триває дуже довго – з вираженим больовим синдромом і погіршенням якості життя.

У кожного хірурга є свої прийоми, які мінімізують обсяг видаленої тканини і довжину ран. В результаті хірург досягає якнайшвидшого загоєння і зменшення больового синдрому. Цьому сприяє використання електро- або радіочастотного ножа, сучасної діатермії. Можна мінімізувати післяопераційну травму і за рахунок накладення тонкого шва за допомогою вікрилової нитки № 4, а не кетгуту, як робили раніше.

Розвиток отримують і нові методи (операція Лонго, ТНD), але через дорожнечу забезпечення операції небагато клінік мають у цьому великий досвід.

Яка методика краща?

Якщо порівнювати різні методики, то серед них завжди вибирається найбільш раціональна, а головне безпечна і безболісна. І якщо в поліклініці є можливість проводити гемороліз, то перевагу слід віддати саме йому. Але всіх же не можна пролікувати даним методом. Тому всі існуючі методики сьогодні можна і потрібно застосовувати. Але розширення показань до операції (повторюся, коли в нашій країні оперують 75% випадків, а за кордоном тільки 17-21%) – це вже вчорашній день.

Але що може запропонувати середньостатистичний проктолог поліклініки? Тільки огляд, мазі та пігулки... У нього немає можливостей, а так бути не повинно.

Проктолог, що працює в поліклініці, повинен вміти не тільки провести якісне обстеження проктологічного хворого і призначити консервативне лікування, але і зобов`язаний володіти методиками малоінвазивного лікування поширених проктологічних захворювань. Для цього головне - має бути обладнання проктологічного кабінету. У сучасних умовах це: достатня кількість ректороманоскопів, освітлювач, аноскопи, лігатор, апарат для проведення геморолізу, зручне крісло для хворого, апарат діатермії, петля для видалення поліпів, інструменти для взяття біопсійного матеріалу.

Коли все це буде в арсеналі проктолога поліклініки, кількість проктологічних хворих у стаціонарах зменшиться.

Короткі висновки

Коли за рахунок своїх можливостей поліклініка наближається до стаціонару - це дуже добре. Але коли стаціонар починає опускатися до рівня поліклініки (тобто брати на лікування пацієнтів, яких можна пролікувати амбулаторно) - це погано.

У лікуванні геморою – найбільш поширеного проктологічного захворювання – сьогодні існує два завдання. Перше: забезпечити його лікування з максимальним комфортом, з мінімальним травмуванням і без ускладнень. Друге: навіть якщо справа дійде до операції - її потрібно прагнути провести за мінімального болю і травмування. Можливостей для вирішення і першого, і другого завдань сьогодні – предостатньо.

УНІАН в Google News