Фтизіатр М.Богачук: "Туберкульозна паличка чекає сприятливого моменту - ослаблення імунітету"

Ліквідація туберкульозу як захворювання можлива лише у майбутньому, але, на думку вчених, для найближчих 3-х поколінь він залишається загрозою

Ліквідація туберкульозу як поширеного захворювання можлива лише у віддаленому майбутньому, але для найближчих трьох поколінь, як вважають вчені, він залишається реальною загрозою. ВООЗ в 1993 році була змушена заявити про туберкульоз як «глобальну надзвичайну ситуацію». А в 1996 році було проголошено 24 березня Всесвітнім днем боротьби з туберкульозом. Відтоді в Україні також відзначають цей день, а з 2002 року, згідно Указу Президента - Всеукраїнський день боротьби з туберкульозом.

За свідченням ВООЗ, у 16 із 61 країни Європейського регіону ситуація з туберкульозу є критичною. Україна сьогодні посідає сьоме місце в Європі за показником захворюваності на активний туберкульоз (у розрахунку кількості випадків на 100 тисяч населення), і друге місце - за абсолютною кількістю хворих. З початком епідемії наша держава задекларувала пріоритетність вирішення проблеми туберкульозу. Як свідчить статистика, лише з 2006 року намітився повільний спад рівня захворюваності та смертності від туберкульозу. Так, на кінець 2011 року в Україні зареєстровано 30,6 тисяч випадків, коли діагноз туберкульозу був встановлений вперше в житті – це  67 випадків на кожні 100 тисяч населення (пік зареєстрованої захворюваності припадав на 2005 рік – 84 випадки).

Обласний фтизіатр, головний лікар Вінницького облтубдиспансеру, кандидат медичних наук, Іван ГОРБАТЮК:

ПРОБЛЕМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЩЕ НЕ ВИРІШЕНІ

Як в цілому в державі, проблеми туберкульозу властиві і Вінницькій області. Незважаючи на певну стабілізацію показника захворюваності (54,8 випадки на кожні 100 тисяч населення, пік у 2005 році - 70), поширеності та смертності від ТБ та його наслідків, ситуацію складно назвати стабільною та оптимістичною.

Сьогодні епідемія туберкульозу має три складові (так звана триєдина епідемія): кластичний туберкульоз, поєднання з ВІЛ-інфекцією та резистентний до протитуберкульозних ліків туберкульоз. Це надзвичайно ускладнює боротьбу із захворюванням.

В 2011 році неприємну тенденцію до деякого збільшення мала захворюваність туберкульозом серед дітей, яка є одним з непрямих індикаторів розвитку епідемії в цілому.

Туберкульоз є соціальним захворюванням, тому що він відображає рівень життя суспільства – наголошує головний фтизіатр Вінниччини.

80% жертв туберкульозу складають особи у віці від 15 до 49 років, тобто у найпрацездатніші та найрепродуктивніші роки життя. Туберкульоз наносить прямі витрати службі охорони здоров'я (діагностика, лікування і контроль), хворим та їх родинам (ліки, транспорт, посилене харчування). Туберкульоз несе суспільству та родині й опосередковані витрати. В Таїланді, наприклад, опосередковані витрати на туберкульоз на кожного вилікуваного хворого дорівнюють двом місячним доходам. Хворий, у якого туберкульоз не діагностували і не лікували, втрачає приблизно цілий рік роботи. Додайте до цього витрати по виплаті соціальної допомоги, які проводяться в нашій державі, витрати на оплату лікарняного листка у випадку, якщо хворий працює, і т.д.

Без відповідного лікування кожна людина, хвора на бацилярну (або відкриту, або інакше - бактеріальну, тобто із виділенням мікобактерій) форму туберкульозу, щорічно заражає у середньому 10-15 осіб. Тому знизити поширення туберкульозу можливо тільки якщо: люди, що мають симптоми туберкульозу, звернуться для обстеження для встановлення діагнозу; хворі на туберкульоз одержать повний безперервний курс лікування протитуберкульозними препаратами.

І. ГОРБАТЮК зазначає, що «зараження туберкульозом (інфікування) і захворювання - не одне й теж саме».

Як відбувається інфікування туберкульозом?  Деякі мікобактерії з повітрям потрапляють в альвеоли (пухирці) легень. У боротьбу з ними вступають клітини захисної системи організму – так звані макрофаги, які поглинають туберкульозні бацили. Коли клітини імунної системи гинуть внаслідок боротьби з інфекцією, деякі мікобактерії поширюються з потоком крові та утворюють вогнища запалення у різних тканинах організму - настає захворювання. Якщо імунна система стримує цей процес, то людина залишається інфікованою туберкульозом. У світі 1/3 населення заражена (інфікована) туберкульозом, в Україні - більше 80% населення.

МОЛОДОГО ЛІКАРЯ ВАЖКО ВМОВИТИ ЙТИ ПРАЦЮВАТИ В ТУБДИСПАНСЕР

Ризик занедужати на туберкульоз має майже кожен житель України незалежно від соціального стану. Туберкульоз може розвинутися відразу після зараження або через кілька років. Найбільший ризик захворювання спостерігається в перші 2 роки після зараження. У випадку несвоєчасного виявлення та лікування швидко прогресує з розвитком різних ускладнень і летальним результатом протягом 1,5-2 років. В осіб із хорошим імунітетом ризик переходу зараження в захворювання протягом усього життя дорівнює 10%. Про проблеми у лікування туберкульозу та що має знати кожна людина про цю хворобу розповів кореспонденту «УНІАН-Вінниччина» головний лікар Вінницького обласного протитуберкульозного диспансеру №2 Микола БОГАЧУК.

- Розкажіть про очолюваний вами заклад. Скільки хворих у ньому на обліку?

- Обласний тубдиспансер №2, розташований у П’ятничанському парку, обслуговує місто Вінницю - 386 тисяч населення. В цю кількість входить і близько 60 тисяч дітей. Іде штатний розрахунок з того, що 0,5 посади лікаря припадає на 10 тисяч населення, таким чином у нас працює 16 лікарів-фтизіатрів, також є лікарі з поза легеневого туберкульозу - окуліст, лор, травматолог-ортопед, є лабораторія і рентген-служба, які необхідні для того, щоб виявити туберкульоз.

На обліку в нас стоїть близько шести тисяч хворих по Вінниці, і в 2011 році виявили ще 157 хворих. Ми їх лікуємо від 3 до 8 місяців, а деякі перебувають на лікуванні до 11 місяців. Лікуються переважно стаціонарно, також є ще один протитуберкульозний диспансер - №1, що на Гніваньському шосе. Там є 500 стаціонарних ліжок для клінічного лікування. Пацієнти там проходять інтенсивну фазу лікування, а після припинення бактеріовиділення, коли люди не є небезпечними для навколишніх, вони переводяться до нас, і ми проводимо амбулаторне лікування до повного одужання. Потім проводимо сезонне лікування і тримаємо їх на обліку, поки закриється та чи інша.

- Фтизіатрія нині, певно, не така престижна, як гінекологія чи стоматологія?

- У нас діє і районний диспансер в Козятині, і санаторії місцевого значення: кістково-суглобний, дитячий, підлітковий, малюків (в Могилеві-Подільському, Тиманівці, Кашпорівці, Маньківцях). Також працюють фтизіатри в кожному районі з розрахунку 0,5 посади на 10 тисяч населення. В деяких районах є 2, є 2,5 ставки. Але в основному штати незаповнені через те, що професія непрестижна. У нашому закладі зараз теж є 3,5 вакантних посади лікаря-фтизіатра. Важко вмовити молодого лікаря, який закінчує медуніверситет. Ставка в нас 1400-1600 гривень плюс 60% так званої туберкульозної надбавки, і лише згодом вислуга років. Тобто молодий спеціаліст буде отримувати «чистими» приблизно півтори-дві тисячі гривень на місяць.

До того ж контингент у нас дуже непростий, бо ми працюємо з важкими хворими, і часто це люди, які адаптовуються до асоціального життя – алкоголіки, наркомани, бомжі, люди, які були позбавлені волі. Адже в місцях позбавлення волі великий відсоток захворюваності на туберкульоз, тому співпрацюємо і з пенітенціарною системою.

- Нинішня ситуація з туберкульозом в нашій державі вважається епідемією чи пандемією?

- В Україні офіційно підтверджена епідемія туберкульозу. Ми на другому місці в Європі по захворюваності на туберкульоз. Найбільша захворюваність у Китаї, Індії, Росії. Але нема жодної держави в світі, яка могла б похвалитися, що в неї нема туберкульозу. Але є певний епідемічний поріг, коли захворюваність доходить до 120 проміле, тобто хворіє 120 чоловік на 100 тис. населення. У 1995 році в Україні була оголошена епідемія, до нас приєдналась у цій боротьбі Всесвітня організація охорони здоров’я, впроваджена так звана ДОТС-стратегія лікування, і ВООЗівська система у нас адаптована до реалій України. За останні 2-3 роки захворюваність на туберкульоз стабілізувалась і цього року пішла тенденція до зниження – по Вінниці було 42 проміле, зараз 39. По області 54, загалом по Україні 60-62 проміле.

Дехто вважає, що ситуацію могло б значно поліпшити примусове лікування, але з іншого боку, це було б порушення прав пацієнтів. Чи є зараз якісь важелі впливу на тих, хто є носієм інфекції й не бажає лікуватись?

На в’язнів, а також в судовому порядку вплинути можна. Але в нас таке законодавство. Фтизіатри ще при попередньому уряді зверталися до Верховної Ради з проханням допомогти вирішити це питання, щоб зробити примусове лікування, бо багато хворих є асоціальні. Ну я, наприклад, чоловік, а якщо лікар чи медсестра – тендітні жінки, то як вони можуть вплинути на хворого, який сидів, який може обізвати… Тому є потреба в примусовому лікуванні, щоб не тільки медики переймалися. Бо складається враження, що проблема туберкульозу в Україні – це проблема медиків, і більше нікого. Частково держава лікування фінансує, а інші органи, наприклад силові структури, коли звертаємося про допомогу такого плану, віднікуються. От є така постанова, що примусове лікування хворого на туберкульоз можливе тільки з того часу, коли лікар подасть на хворого до суду, і судом призначить йому примусове лікування (якщо в нього відкрита форма захворювання), і тоді виконавча служба приводить хворого до мене в лікарню, а я надалі своїми штатними силами «оберігаю» цього хворого при подальшому лікуванні.

- А закритої системи лікування, такої, як у психоневрологічних диспансерах, з міцними санітарами, у вас немає?

- Немає. Навіть уповноважена з прав людини Карпачова втручалася, і було визначено, що це інфекційна хвороба, яка передається повітряно-крапельним шляхом, і лікувати її примусово буде порушенням прав людини. Є такі регіони, де хворих стимулюють лікуватися різними заохоченнями - дають гречку, інші продукти, і так заохочують. У Вінниці немає такої можливості.

- Які умови в тубдиспансері? Чи притаманна Вінниці картина, яку телевізійники зафіксували в одній з сусідніх областей: хворі в диспансері варять собі «чифір» і наркотики, з відкритою формою туберкульозу ходять в магазин по горілку чи додому за продуктами...

-Була про нас стаття в одній з місцевих газет, де розписали про «чефірування». Так, є контингент людей, які цим займаються, які живуть тюремним стилем життя. Але щоб варили наркотики в палатах, то такого у нас немає. І права йти додому людина не має, бо це порушення режиму лікування. Буває, що людина хоче поїхати додому, помитися, то ми йдемо на зустріч, але лише тим, які вже практично одужали, у яких припинене бактеріовиділення. Але якщо людина курить, вживає спиртне, то чим я можу на нього вплинути? Звичайно, що виходять – у своїх справах, на прогулянку, тим більше що диспансер фактично в лісі. Медсестра і лікар не може вгледіти 500 чоловік.

- Яка роль правильного харчування у боротьбі з поширенням туберкульозу?

- Якщо економічно нерозвинена держава, це означає, що її населення харчується погано. А це є одним із факторів росту туберкульозу. Тому що не надходить в організм необхідних інгредієнтів для нормального імунітету. А туберкульозна паличка є всюди, її навіть знаходять у кістках, яким по 5 тисяч років. В Україні епідемія, і в нас майже четверта частина населення інфікована, тому при слабкому імунітеті паличка Коха починає свою бурхливу діяльність і «поїдає» білкові фракції організму, звідси сухоти, чахотка, тобто туберкульоз.

- Чи погодитесь ви з тим, що зараз до груп ризику можна віднести тих, хто захоплюється різними дієтами для схуднення, вегетаріанців та фанатиків, які мордують себе постом?

- Я згоден з цим. Хоча у нас таких випадків не було. Як казала покійна Людмила Гурченко «Організм – це не гармошка, яку можна розтягнути, а потім звузити». Організм потребує правильного раціонального харчування - білків, вуглеводів, жирів, вітамінів. А у нас зараз продають біологічні добавки, і серед тих продавців фактично нема лікарів. Рекламують, але я не бачив, щоб якась біологічна добавка мала позитивний вплив. Але люди, які цілеспрямовано худнуть, харчуються більш-менш нормально, бо це не бідні люди...

- Може, в радянські часи був менший рівень інфікованості не лише тому, що було краще харчування, а й тому, що була стаття за «бродяжництво»?

Система охорони здоров’я в Радянському Союзі була націлена на оздоровлення, і вона була непогана, хоча бракувало фінансування. Та й зараз бракує. Я працюю тут 17 років, коли починав, то захворюваність на туберкульоз була дуже низька, до 20 проміле. А коли працював у Пеньківці Літинського району, то на 3800 тисяч населення в мене було тільки 7 хворих на туберкульоз. Так, було краще харчування, була відповідальність «за тунєядство», за бродяжництво, якийсь сором був, що людина хворіє на туберкульоз, соціальні служби навідувалися, якось страшили, в школах розказували... Зараз стало демократичніше, кожна людина відповідає сама за себе...

- Скільки витрачається на утримання хворого в тубдиспансері і з яких джерел?

Держава компенсує туберкульозним хворим велику частку коштів для лікування. Є перелік безкоштовних препаратів, а є такі, які треба вживати, але вони не входять в цей перелік. Препарати, які підтримують печінку, симптоматичні препарати (від головного болю, від кашлю) людина повинна купити сама. А харчування, основне лікування, лабораторні дослідження, діагностика – це за кошт держави. На хворого йде близько 2 тисяч грн. в місяць – це на антибактеріальні препарати. Рентген і лабораторна діагностика – ще 1000 гривень. Отже, загалом утримання одного хворого в місяць (разом з харчуванням) обходиться в середньому в 3-4 тисячі. На харчування хворі не скаржаться. Був, правда, брак ліків у минулому році. Навіть міністри помінялися через те, що не було проведено тендеру. Зараз препарати є – і залишилися ще з того року, і цього року закупили. В нашому закладі є запас на три місяці. Іноді трохи бракує дезінфікуючих засобів – вони у нас є, але не завжди 3-місячний запас, як цього вимагає санстанція.

- А наскільки дієвим методом діагностики є флюорографія? Адже багато країн перейшли на здачу мокротиння.

- Мені доводилося бувати за кордоном і проходити стажування в інституті міста Бірмінгем (США). У Сполучених Штатах немає жодного флюорографа, в Європі практично немає, хіба що десь в колишніх країнах соцтабору «завалявся». Це дуже дороговартісний метод діагностики туберкульозу. По мокротах дуже добре виявляти – тільки здав мокроту, пофарбували, під мікроскоп, і вже видно, чи є палички… Але чомусь у нас такий закон, і випускають флюорографи, тепер навіть цифрові. В Америці, наприклад, є також спосіб соціального опитування в межах загальнолікувальної сітки. Хворий при візиті до лікаря відповідає на «туберкульозні» питання – чи схуд останнім часом, чи потіє вночі, чи є якась недуга, кашель тощо. Якщо є симптоми - на рентген і на здачу мокротиння. У нас ця система ще не налагоджена. Але і флюорограф дає хорошу достовірність. До того ж на ньому ми бачимо повну патологію, яка є в легенях – буває, виявляємо рак, плеврит чи порушення серця, пишемо рекомендації, до якого лікаря ще треба звернутися.

- Чи з медичною реформою будуть якісь зміни у лікуванні туберкульозу? Бо шириться чутка, нібито хворий на туберкульоз, перед тим як йти до фтизіатра, щоразу повинен буде відвідувати сімейного лікаря – в тому кабінеті, в якому відбувається і прийом дітей…

- Чомусь будь-яка реформа сприймається з осторогою. Насправді сімейний лікар має йти до людей, які в нього на обліку. Зараз кошти виділяють сімейному лікарю, на первинну ланку. На одного лікаря припадає 1800 жителів мікрорайону. От, наприклад, у нас на Вишеньці це приблизно два будинки. Він має обійти і зробити це ж саме соцопитування: «Ви кашляєте? Якщо кашляєте, то ось вам направлення, зверніться до лікаря». Але і всім напряму можна йти до фтизіатра. Йде хворий, а за ним ідуть кошти. Просто деякі медичні працівники довели до людей, що нібито це погано. Якщо буде щось погано, ми викинемо погане, бо це ж пілотний проект...

- Яка ситуація з пробою Манту?

Раніше пробу Манту робила медична сестра, якщо почервоніння збільшувалось, дитина лягала до нас. Зараз при проведенні в лікарні реакції Манту приходить лікар-фтизіатр і сам каже, кому прийти до нас в диспансер. Манту, як і раніше, роблять в школі. Це звичайна проба, вона не належить до вакцинацій, ніякі живі бактерії не вводяться. Проба Манту може лише дати підозри, а вже потім ми проводимо комплекс заходів щодо виявлення туберкульозу.

- Чи є масові відмови від Манту?

Масові були 2-3 роки тому, після відомого випадку в Мізяківських Хуторах. Там батьки досі судяться, шукають причини… Але Манту - це єдиний метод виявлення туберкульозу в дітей до 15 років. Зараз у нас поганий показник обстежених дітей, 68-72%. А деякі батьки відмовляються. Перед тим, як робимо пробу, батьки пишуть, що вони не заперечують. Так лікарі себе страхують від різних звинувачень.

- Ті, хто перебувають на обліку в протитуберкульозному диспансері, отримують багато порад, а які поради ви б дали здоровій людині – як убезпечити себе від цієї хвороби?

- Кожна людина перш за все повинна знати, що в Україні є епідемія туберкульозу, тобто кожен може заразитися. Кожна людина має знати симптоми захворювання: нічна пітливість, продуктивний кашель більше трьох тижнів, схуднення, порушення в харчуванні. Потрібно звернутися до лікаря. Кожна людина має раз на рік пройти флюорографічне чи рентгенологічне обстеження. Якщо ви їдете в громадському транспорті і бачите, що людина кашляє, не стійте біля неї. Туберкульозна паличка, яку викашляла людина, в атмосфері при сонячній погоді гине за дві години. Людина, яка більше перебуває на повітрі, має меншу ймовірність захворіти. Туберкульоз вважається хворобою закритих приміщень. Слід вести нормальний спосіб життя – не вживати алкоголю, не палити, нормально харчуватись. Наркотики теж сприяють ослабленню імунітету. Хворі на ВІЛ/СНІД майже в 60% помирають від туберкульозу.

- Прокоментуйте ситуацію: в селі помер чоловік, хворий на туберкульоз. Тепер родичі не можуть продати хату – люди бояться купувати, бо вважають, що туберкульозна паличка є в приміщенні, в ґрунті на подвір’ї… Чи є підстави для таких побоювань?

Нічого страшного нема. Є багато дезінфікуючих засобів, які вбивають паличку Коха. Помити, провітрити, поставити кварцові лампи… Ми ж тут щодня працюємо з хворими, і не було жодного випадку за весь період моєї роботи, щоб захворіли працівники диспансеру. Як я казав, паличка є скрізь – і на городі, і в мене, і у вас, якщо уважно зробити аналіз. Але вона чекає сприятливого для себе моменту, тобто щоб організм був з ослабленим імунітетом.

Довідка УНІАН-Вінниччина. 22 березня Верховна Рада внесла зміни до Закону "Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз" та інших законодавчих актів України.

Як передає кореспондент УНІАН, за ухвалення відповідного закону в цілому проголосували 356 народних депутатів з 414 зареєстрованих у сесійній залі.

Закон передбачає, що здійснення протитуберкульозних заходів, забезпечення кожному громадянину в разі захворювання на туберкульоз безоплатності, доступності та рівних можливостей отримання відповідної медичної допомоги належать до завдань центральних і місцевих органів виконавчої влади, органів місцевого самоврядування.

Медична допомога, туберкулінодіагностика, хіміопрофілактика туберкульозу та санаторно-курортне лікування хворих на туберкульоз у державних і комунальних закладах охорони здоров`я здійснюються (надаються) безоплатно. Під час лікування хворі на туберкульоз безперебійно та безоплатно забезпечуються протитуберкульозними препаратами відповідно до їх переліку і обсягів, затверджених центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров`я. Хворі на туберкульоз, а також малолітні і неповнолітні особи, інфіковані мікобактеріями туберкульозу, під час стаціонарного чи санаторно-курортного лікування у протитуберкульозних закладах безоплатно забезпечуються харчуванням за нормами, встановленими Кабінетом міністрів України.

Згідно з законом, виявлення хворих на туберкульоз і осіб, інфікованих мікобактеріями туберкульозу, забезпечується медичними працівниками відповідно до стандарту медичної допомоги у разі звернення особи за отриманням медичної допомоги до медичного закладу чи до медичного працівника, який здійснює медичну практику. При цьому, у разі виявлення особи з будь-якими ознаками туберкульозу чи у разі звернення контактної особи, медичний працівник зобов‘язаний направити її для подальшого обстеження до лікаря-спеціаліста (фтизіатра) чи до відповідного протитуберкульозного закладу.

З метою своєчасного виявлення хворих на туберкульоз і осіб, інфікованих мікобактеріями туберкульозу, та запобігання поширенню цього захворювання здійснюються обов‘язкові профілактичні медичні огляди на туберкульоз. Обов`язкові профілактичні медичні огляди на туберкульоз у державних і комунальних закладах охорони здоров`я проводяться безоплатно. Порядок проведення обов‘язкових профілактичних медичних оглядів на туберкульоз встановлюється центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров‘я.

Обов`язковим профілактичним медичним оглядам на туберкульоз підлягають малолітні та неповнолітні особи - щороку; працівники окремих професій, виробництв та організацій, професійна діяльність яких пов‘язана з обслуговуванням населення та/або виконанням робіт, під час здійснення яких є високий ризик зараження збудником захворювання на туберкульоз інших осіб, – до прийняття на роботу та надалі у строки, визначені центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров‘я; студенти вищих навчальних закладів I-IV рівнів акредитації - перед початком проходження виробничої практики. особи, щодо яких суд обрав запобіжний захід у вигляді взяття під варту, – протягом першої доби з моменту взяття під варту; особи, які тримаються в установах виконання покарань, - під час прибуття до цих установ, а в подальшому - не рідше одного разу на рік та за місяць до звільнення, про що робиться відповідний запис у довідці про відбуття покарання; особи, звільнені з установ виконання покарань, - протягом місяця після прибуття до місця проживання чи перебування; особи, віднесені до груп підвищеного ризику захворювання на туберкульоз, у тому числі соціально дезадаптовані, із супутніми захворюваннями на хронічний алкоголізм, наркоманію чи токсикоманію, - щороку.

У разі погіршення епідемічної ситуації щодо захворюваності на туберкульоз за поданням головного державного санітарного лікаря адміністративної території, на якій показники захворюваності на туберкульоз значно перевищують усталений рівень для даної території, органи виконавчої влади та органи місцевого самоврядування приймають рішення про проведення позачергових обов`язкових профілактичних медичних оглядів на туберкульоз осіб, які підлягають обов`язковим профілактичним медичним оглядам, чи інших груп населення, серед яких рівень захворюваності значно перевищує середній показник на відповідній території.

Особи, які відмовилися пройти обов’язковий профілактичний медичний огляд на туберкульоз, відсторонюються від роботи, учні і студенти (слухачі) - від відвідування навчальних та дитячих закладів, а студенти також від проходження виробничої практики на період до проходження такого огляду.

У разі, якщо хворі на заразні форми туберкульозу, у тому числі під час амбулаторного чи стаціонарного лікування, порушують протиепідемічний режим, що ставить під загрозу зараження туберкульозом інших осіб, за рішенням суду можуть бути примусово госпіталізовані до протитуберкульозних закладів.

Працівникам протитуберкульозних закладі встановлюються підвищені посадові оклади у зв‘язку із шкідливими і важкими умовами праці, надбавка за вислугу років та інші надбавки і доплати.
 

УНІАН в Google News