Медицина Польщі: хотіли як краще, а вийшло, як завжди

Поляки, які вже кілька разів реформували систему видатків на медицину, рекомендують оминати їхні "граблі" і не намагатися наступити на них удруге...

Медична галузь нашої найближчої західної сусідки, а віднині ще й стратегічного партнера, викликає щирий інтерес в Україні. Адже Польща має вже великий досвід у введенні медичного страхування, який може бути для нас надзвичайно корисним. Самі поляки, які вже кілька разів реформували систему видатків на медицину, рекомендують оминати їхні "граблі" і не намагатися наступити на них удруге.

Як все починалося

Офіційно реформування медичної галузі в Польщі розпочалося в січні 1999 р. Однак про необхідність змін у країні заговорили ще у 1980 р. Через 9 років ідеї почали поступово втілюватися в життя. Панацею вбачали у загальнодержавному страхуванні, яке не лише мало позитивно вплинути на кількість і рівень якості медичних послуг, але й зробити медичну галузь та медиків заможними. Медична секція руху "Солідарність" подарувала країні велику кількість майбутніх реформаторів. Уряд, сформований "Солідарністю", наполягав на загальному страхуванні, Кабінет Міністрів виголошував ідею комерційного страхування. Крім того, висувалася ідея фінансування охорони здоров`я на регіональному рівні. Обрали концепцію реформування, яка базувалася на розмежуванні функцій виробника і покупця медичних послуг. Покупцями медичних послуг мали стати каси медичного страхування. Каси мали з`ясувати потреби пацієнтів у медичному обслуговуванні, а також відстоювати їхні інтереси, купуючи найбільш потрібні медичні послуги високої якості за найнижчими цінами. Відповідно, медичні заклади отримали право заробляти кошти та самостійно їх витрачати.

Перший рік існування лікарняних кас виявився надзвичайно складним. Адміністрації поліклінік та лікарень виявилися неготовими для проведення переговорів із касами, а замість консультацій та інформації у ЗМІ, на які розраховувала громадськість, наприкінці 1998 р. розгорнулася масштабна пропаганда майбутніх успіхів. Річ у тім, що в Польщі знову змінилася влада, а разом з нею прийшло нове бачення медичних реформ. Виступаючи за заміну бюджетного фінансування медицини страховим, медики сподівалися захиститися від зміни політичних вітрів. Однак це виявилося непростим завданням. Насамперед рішення парламенту про розмір внесків здебільшого носять політичний характер. Крім того, лікарняна каса створюється за рішенням уряду і контролюється громадськими організація. Саме тому розмір видатків на медицину був невисокий - близько 7,5% від суми доходів, але й його платили не всі. Від виплат звільнили селян та безробітних. Уряд, зацікавлений у якнайшвидшому проведенні економічних реформ, "загравав" із підприємцями. Внаслідок цього останні платили за медичну страховку не як наймані робітники та службовці, а лише близько 7% від 60% середньої заробітної плати по країні. Виходило так, що іноді багаті люди викладали на медицину менше, ніж їх співгромадяни із вельми скромними доходами. Тому у 1999 р. сума зібраних коштів виявилася меншою від  запланованої.

Медицину конче необхідно відділяти від політики, наполягають нині провідні медичні світила Польщі. Але як це зробити так, щоб і вовки були ситі, і вівці цілі, ніхто не знає.

Фінанси співають романси

Однією з головних причин, через які реформи почали давати збої, називають тарифи. Річ у тім, що ні рівень витрат на охорону здоров`я, ні реальний обсяг медичних послуг на момент старту реформування не були відомі. Експерти сподівалися, що тарифи продиктують механізми ринкової економіки, конкуренція на ринку. Тому спочатку їх встановили лікарняні каси на свій розсуд з огляду на заплановані надходження. Однак медичні заклади, які стали виробниками медичних послуг, відразу виявили зацікавленість у збільшенні кількості пацієнтів. Лікарі захопилися гіпердіагностикою, почали госпіталізувати пацієнтів для незначних втручань, які раніше виконувалися амбулаторно. За 1999 р. число госпіталізацій зросло на 40%. Кошти спливали, як вода, їх не вистачало.

У 2000 р. автори реформи запланували оголосити конкурс для продавців медичних послуг, щоб обрати найкращих. Однак задум провалився - його виграли практично всі державні медичні установи, які й до того панували на ринку і диктували свої умови. Більше того, розпочалися справжні "медичні війни": каси намагалися штучно знизити тарифи, у відповідь їм виникли монополістичні медичні угруповання, які намагалися диктувати касам свої умови. Загалом, більшість медичних закладів змушені були погодитися із встановленими тарифами, оскільки надходження з кас тали для них єдиним джерелом існування. Але намагання зменшити кількість медичних послуг, що надавалися державними установами, зустріло шалений опір медпрацівників. Щоб захистити свої інтереси, останні створюють все нові коаліції та об`єднання, які мають неформальними шляхами впливати на рішення лікарняних кас.

Структура медичної допомоги

Поляки визнають, що внаслідок реформ галузь охорони здоров`я стала більш бюрократизованою. Нині, щоб одержати будь-яку більш-менш серйозну процедуру необхідно записуватися завчасно. При цьому в черзі можна перебувати від кількох місяців до кількох років. Іноді пацієнти помирають, так і не дочекавшись безкоштовної операції. При цьому нарівні з гарантованим страховкою безкоштовним медичним обслуговування існує можливість користуватися платними послугами. Багато лікарів працюють позмінно: наприклад, якщо першу половину дня із "безкоштовними" хворими, то другу присвячують приватній практиці, випорожнюючи тугенькі гаманці заможних пацієнтів, іноді навіть не змінюючи кабінет. Звичайно, відбувається це не від доброго життя. Заробітна плата медиків залишається невисокою, іноді навіть великі госпіталі не спроможні вчасно розрахуватися за світло. Тому, вважають польські лікарі, краще офіційно приймати пацієнтів за гроші, ніж принижуватися до хабарів. Польські пацієнти у свою чергу часто вважають, що краще подекуди заплатити (якщо є чим), ніж чекати місяцями на візит до спеціаліста.

У 2003 р. видатки польських громадян на приватних лікарів становили більше 5 млрд. дол. США, що не набагато менше від усіх видатків на медичну галузь. Деякі сфери медичних послуг майже повністю стали приватними. Наприклад, у приватних дантистів лікуються вже 70% громадян. Приватні гінекологи відвоювали 40% ринку. Як свідчить практика, пацієнти намагаються платити тим приватним лікарям, які зайняті державною практикою і пов`язані з державними стаціонарами. Закон обмежує такі взаємини лише  для тимчасових працівників стаціонару, які ще мають приватну практику. Штатні працівники можуть практикувати скільки їм заманеться.

Що входить до медичних послуг чи якими є медичні послуги

За законом про загальнодержавне медичне страхування кожен пацієнт має право вибору. Однак при цьому в кожному воєводстві функціонує лише одна лікарняна каса. Зате поляки мають право обирати "лікаря першого контакту", тобто терапевта. Найчастіше терапевт - це лікар районної поліклініки. Він не може відмовитися від чергового пацієнта, якщо за ним вже не закріплено більше ніж 2500 осіб.

Вибір лікаря документально підтверджується поданням медичної декларації до місцевого відділення "Каси хворих". Пацієнт може змінити терапевта чи поліклініку лише через 6 міс. після першого вибору. У такому разі потрібно подавати нову декларацію. Якщо ж хворий виявив бажання змінити лікаря чи медичний заклад раніше встановленого терміну, він має сплатити 2,5% від середнього розміру оплати за лікування.

Завжди, коли пацієнта щось непокоїть чи йому потрібна медична послуга, він звертається до терапевта. Винятками є раптові гострі захворювання та візити до стоматолога, дерматолога, психіатра, гінеколога, акушера, венеролога, онколога, фтизіатра, які не потребують направлення від терапевта. Не потрібні його приписи і для циклічних курсів лікування, і для лікування СНІДу. Усі інші спеціалісти вузького профілю можуть відмовитися приймати людину без направлення або вимагатимуть оплатити лікування з власної кишені. На обстеження також направляє здебільшого терапевт, спеціалісти це роблять неохоче. Вершина польської медичної бюрократичної тяганини - це коли терапевт направляє пацієнта до спеціаліста  вузького профілю, той його оглядає і відсилає назад до терапевта, щоб вже той відрядив його на різноманітні обстеження. Терапевт відправляє хворого до чітко визначеної лабораторії, де аналізи будуть безкоштовними. Якщо пацієнт захоче використати своє право на вибір і піде в іншу лабораторію, йому доведеться платити.

Направлення до стаціонару виписує також терапевт, хоча це може зробити і спеціаліст іншого профілю. Звичайно, лікарня також "своя"; якщо хворого щось не влаштовує, він знову змушений залазити у власний гаманець. Однак каса виплачує всі витрати, пов`язані з призначеною лікарем госпіталізацією у "свою" лікарню. Не потрібно платити навіть за додаткові обстеження, догляд, прибирання у палаті тощо. Ліки, необхідні для завершення лікування після стаціонару, також надаються безкоштовно. Якщо терапевт вважатиме за потрібне, він дасть направлення для санаторного лікування.

Термінова допомога

Взагалі терапевтична допомога в Польщі має надаватися цілодобово. Саме тому в кожного терапевта мають бути помічники, які чергуватимуть за його відсутності. Про те, хто працює у "штаті" кожного терапевта, можна дізнатися в поліклініці і за потреби звертатися.

Зі швидкою медичною допомогою значно складніше. Якщо виклик буде визначено невмотивованим, доведеться заплатити чималеньку суму. Тому цим видом медичних послуг користуються лише у надзвичайних випадках при травмах, отруєннях, аваріях і пологах, а також, коли є загроза життю.

Стоматологія в Польщі умовно безкоштовна. У стоматологічних кабінетах, які мають контракти з касами, за первинний огляд платити не треба. Безкоштовними є також профілактичні огляди, що їх проводять раз на півроку. Також є "стандартний набір" послуг, за які сплачує каса. За все інше потрібно доплачувати. До того ж деякі каси встановлюють ліміт - скажімо, дві пломби на 5 років і безкоштовне лікування дітям віком до 14 років. Більшість поляків змушені розкошелюватися, бо обирають якісніші пломбувальні матеріали і лікуються частіше.

Якщо пацієнтові потрібна термінова допомога за межами дії його регіональної каси він може звернутися до будь-якого лікаря, навіть приватного. Кошти за лікування мають відшкодувати, але за певних умов. Для цього треба мати документ, що засвідчить - звернутися до лікаря своєї чи іншої каси було неможливо, а медична допомога була конче необхідна. Щоправда, навіть за наявності такої довідки можуть виплатити не все, а лише певний гарантований мінімум.

Взагалі у Польщі, як і в більшості західних країн, невідкладну допомогу надають усім, але її потрібно виплатити протягом 7 днів.

Хто залишився за страховим боргом

Принаймні три категорії громадян - особи без встановленого місця проживання, діти незастрахованих батьків та жінки у період вагітності та догляду за немовлям - фактично не можуть на рівних скористатися медичними послугами.

Лікування бездомних мають оплачувати органи місцевого самоврядування, однак кошти для цього виділяються несвоєчасно і в недостатній кількості. Тому лікування таких пацієнтів є прямим фінансовим ризиком для медичних установ.

Дві останні категорії населення начебто мають право на лікування. Однак якщо для жінок на період до і після пологів медичний догляд передбачено, на період догляду за немовлям мама залишається без спеціального статусу, який би їй цю допомогу гарантував. Поляки стурбовані таким становищем і переконані, що реформи на ринку медичних послуг призводять до розшарування населення та нерівних можливостей. Поки каси займаються лише фінансами, а медичні заклади - торгівлею своїми послугами, пацієнт не потрібен нікому. Хоча зараз система почала функціонувати дещо краще, але і пацієнти, і лікарі залишаються невдоволеними. Всі визнають, що не знають, чим завершаться реформи і якою буде оновлена галузь охорони здоров`я. Польських лікарів особливо непокоїть, що очікуваного суттєвого збільшення заробітної плати так і не відбулося. Поліпшилося фінансове становище лише працівників приватних амбулаторій та поліклінік, однак працювати їм також доводиться більше.

Новий різновид туризму - медичний

Поки поляки намагаються з`ясувати, що їм дали зміни у медичному секторі, до країни почали їздити полікуватися незаможні громадяни з ЕС. Жителі прикордонних міст Німеччини стали першими європейцями, які таким манером почали "інтегрувати" найближчі польські міста у Євросоюз. Причому приїздити полікуватися ощадливі європейці почали ще до офіційного вступу Польщі в ЄС.

У деяких приватних клініках Щецина, Вроцлава, Познані іноземці становлять 30-50, а у певних і 80% клієнтури. Послуги приватних клінік, часто надто дорогі для поляків, для Європейців є цілком доступними. До того ж відтоді як Польща стала членом ЄС її медичним закладам дозволили підписувати контракти з усіма страховими компаніями співдружності. Особливо охоче європейці їдуть робити пластичні операції, які страховка не покриває. В Польщі вони коштують у 3-4 рази дешевше. Незважаючи на таку демократичність цін, західні туристи продовжують побоюватися за рівень якості медичних послуг. Подібні настрої підтримують і західноєвропейські лікарі, які занепокоєні конкуренцією такою "демпінговою медициною". Тому вони лякають своїх пацієнтів низьким рівнем підготовки польських лікарів, поганим доглядом у разі ускладнень тощо. Однак німці, які вже встигли полікуватися в Польщі, так не думають. Адже до них за дуже помірні кошти ставляться як до VIP-персон. Та й рівень підготовки  польських лікарів їх цілком влаштовує.

Протягом 2005 р. в Польщі чекають нових реформ. Усі сподіваються, що вони будуть ефективними.