Лейкози: Клінічні прояви та лікування

Злоякісні хвороби крові уражають людей різного віку, у тому числі глибоких стариків і немовлят, однаково часто спостерігаються в чоловіків і жінок...

Злоякісні хвороби крові уражають людей різного віку, у тому числі глибоких стариків і немовлят, однаково часто спостерігаються в чоловіків і жінок. Лейкози (лейкемії) - своєрідні злоякісні ураження кровотворних органів, серед яких виділяють різні варіанти (лімфаденоз, мієлоз і ін.), іноді поєднуючи їх терміном "гемобластози". Специфічність клінічних проявів, методів діагностики й лікування змушує виділяти групу лейкозів із загальної онкологічної клініки.

 Гострі лейкози без лікування призводять до смертельного результату протягом тижнів або місяців. Але якщо проводити лікування, прогноз, особливо для дітей, часто сприятливий. При хронічних лейкозах хворі живуть без лікування протягом декількох місяців і років. Хронічні лейкози можуть трансформуватися в гострі форми, що не піддаються лікуванню, (владний криз).

 Лейкози характеризуються пригніченням нормального кровотворення, заміщенням нормального косномозгового кровотворення проліферацією незрілих, менш диференційованих і функціонально активних клітин (при гострих лейкозах), або різким збільшенням кількості зрілих лімфоїдних клітин у крові, лімфатичних вузлах, селезінці, печінці (при хронічних). Розвиток, обумовлений порушенням синтезу ДНК кровотворної клітини, зміною генетичного коду, безконтрольними ростом і диференціюванням визначеного клону кровотворних клітин і їх метастазуванням у різні органи.

 Причинами, що приводять до гострого лейкозу можуть бути іонізуюче випромінювання, вплив хімічних речовин (бензол, продукти перегонки нафти, цитостатики й деякі інші лікарські засоби), імунодефіцити, спадкоємні хромосомні дефекти й ін. Хронічний лімфолейкоз має спадкоємний характер.

 Виділяють форми лейкемічні з різким збільшенням числа лейкоцитів у периферичній крові, сублейкемічні й алейкемічні. По цитохімічним дослідженням (визначення ферментів, характерних для різних бластних клітин) розрізняють лімфобласті й мієлобластні лейкози.

 Клініка.

 Симптоматика залежить від форми процесу і його перебігу - гострого чи хронічного. Основним симптомом є різкі зрушення в показниках гемограми (клітинного складу крові), що іноді виявляють випадково, а в інших випадках на фоні явищ інтоксикації з ураженням різних органів я систем.

 Паралельно виявляються слабкість, стомлюваність, анемія, порушення функції шлунково-кишкового тракту (зниження апетиту, нудота, блювота), значне підвищення температури, збільшення печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, болю в кістках. Потім приєднується кахексія (зниження маси тіла), явища геморагічного діатезу (петехії, екхімози; кровотечі із слизових оболонок - носові кровотечі, підшкірні крововиливи, внутрішні кровотечі).

 Для гострого лейкозу характерний раптовий початок із лихоманкою, нерідко в сполученні з ангіною, стоматитом і кровоточивістю.

 При хронічних формах захворювань крові тривалість їх складає кілька років (від 1 року до 5-6 і більш років) із періодами тимчасового поліпшення (ремісії) протягом декількох місяців і наступного поновлення клінічних симптомів.

 Діагностика.

 Діагноз злоякісних хвороб крові встановлюють на підставі вивчення пунктата кісткового мозку (зазвичай грудини) у зіставленні з усіма клінічними проявами.

 Наявність бластів у кістковому мозку підтверджує діагноз гострого лейкозу. Для ідентифікації підтипу лейкозу застосовують гістохімічні, імунологічні і цитогенетичні методи дослідження. Імуногістохімічні дослідження (визначення клітинного фенотипу) необхідні для уточнення імунологічного варіанта лейкозу, що впливає на схему лікування і клінічний прогноз.

 При хронічному лімфолейкозі досить виявлення абсолютного лімфоцитоза, представленого зрілими клітинами в мазку периферичної крові. Підтверджуючі дані - інфільтрація кісткового мозку зрілими лімфоцитами, збільшення селезінки й лімфаденопатія (збільшення й болючість лімфовузлів).

 Лікування.

 Лікування при гострих лейкозах проводять у гематологічних відділеннях і інститутах. Застосовують хіміотерапію, променеву терапію, гормони, а також загальнозміцнюючі засоби. Завдяки комплексному лікуванню вдається продовжити період ремісії й життя цих хворих.

 Профілактика інфекцій - головна умова виживання пацієнтів із нейтропенією (зменшенням кількості лімфоцитів у крові), що виникла внаслідок хіміотерапії. Тому необхідна повна ізоляція пацієнта, строгий санітарно-дезинфекційний режим (часті вологі прибирання, провітрювання й кварцування палат; використання одноразового інструментарію, стерильного одягу медичного персоналу). З профілактичною метою призначають антибіотики, противірусні препарати.

 Трансплантація кісткового мозку - метод вибору при гострих мієлобластних лейкозах і при рецидивах усіх гострих лейкозів. Перед операцією проводять хіміотерапію в надвисоких дозах, ізольовано або в сполученні з променевою терапією. При цьому методі лікування виникають проблеми, пов`язані із сумісністю - гострі й відстрочені реакції, відторгнення трансплантата й ін. При відсутності сумісних донорів використовують аутотрансплантацію кісткового мозку, узятого в самого пацієнта в період ремісії. Максимальний вік для трансплантації - 50 років. Аутологичну трансплантацію можна проводити пацієнтам старше 50 років при відсутності органних уражень і загальному соматичному благополуччі.

 При клінічних проявах анемії, ризику кровотеч, перед майбутнім введенням цитостатиків проводять замісну терапію, переливання еритроцитарної маси або свіжої тромбоцитарної маси. При компенсованому стані хворого варто обмежити показання до замісної терапії, щоб уникнути зараження посттрансфузійним гепатитом і небажаної сенсибілізації.

 При хронічному лімфолейкозі лікування консервативне, не змінює тривалість життя. У ранніх стадіях, як правило, немає необхідності в хіміотерапії. На пізніх стадіях - хіміотерапія в сполученні з глюкокортикоїдами чи без них; тотальне опромінення організму в низьких дозах.

 Прогноз.

 Прогноз у дітей з гострим лімфолейкозом сприятливий: у 95% і більш настає повна ремісія. У 70-80% хворих проявів хвороби немає протягом 5 років, їх вважають такими, що вилікувалися. При виникненні рецидиву в більшості випадків можна досягти другої повної ремісії. Хворі з другою ремісією - кандидати на трансплантацію кісткового мозку з імовірністю довгострокового виживання в 35-65% випадків.

 Прогноз у хворих гострим мієлобластним лейкозом відносно несприятливий. У 75% хворих, що отримують адекватне лікування з використанням сучасних хіміотерапевтичних схем, досягають повної ремісії, 25% хворих гинуть (тривалість ремісії - 12-18 міс.). Хворим молодше 30 років після досягнення першої повної ремісії можна проводити трансплантацію кісткового мозку. У 50% молодих хворих, які піддалися трансплантації, розвивається тривала ремісія.

 Прогноз у хворих із хронічним лімфолейкозом відносно сприятливий. Тривалість життя в окремих випадках може досягати 15-20 років.

 Профілактика.

Оскільки причинами, що приводять до гострого лейкозу можуть бути іонізуюче випромінювання, вплив хімічних речовин, треба по можливості уникати зайвого контакту з цими шкідливими факторами.

 Особи із імунодефіцитами, спадкоємними хромосомними дефектами, а також такі, що мають в батьків хронічний лімфолейкоз, повинні усвідомлювати свою схильність до захворювання й ретельно ставитись до профілактичних оглядів.

ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗ Є ОДНІЄЮ З НАЙПОШИРЕНІШИХ ФОРМ ЗЛОЯКІСНИХ ЛІМФОМ.

Злоякісні ураження лімфатичного апарату і кровотворних органів становлять значну групу серед новоутворень людини. Їх іменують зазвичай системними захворюваннями, тому що пухлинний процес захоплює не один орган, а весь кровотворний або лімфатичний апарат. До них відносять лімфогранулематоз і лейкози.

 Лімфогранулематоз, або хвороба Ходжкіна, є частим захворюванням, яке зустрічається в 1-2 випадках на 100000 населення. Хвороба може виникнути в будь-якому віці, нерідко спостерігається у дітей. Захворювання відрізняють два вікових піки. Пік захворюваності у молодих осіб спостерігають у віці 15-30 років; характерна однакова частота серед чоловіків і жінок, переважає відносно доброякісний клінічний перебіг. Другий пік у дорослих спостерігають у віці старше 50 років. Характерна висока захворюваність чоловіків.

 Помітне підвищення захворюваності в межах певного регіону й у певний час указує, що причиною можуть бути віруси (вірус Епштайна-Барра) або фактори навколишнього середовища. Існує сімейна форма лімфогранулематозу, що може свідчити про генетичну схильність. Імовірність виникнення захворювання зростає при імунодефіцитах (придбаних і уроджених), аутоімунних захворюваннях.

 Лімфогранулематоз є однією з найпоширеніших форм злоякісних лімфом. Характеризується злоякісною гіперплазією лімфоїдної тканини з утворенням у лімфатичних вузлах і внутрішніх органах лімфогранульом. Ураження починається в одній із груп лімфатичних вузлів (ділянки шиї, паху, середостіння), надалі розповсюджуючись на інші групи, причому одночасно уражаються внутрішні органи, що містять лімфоїдну тканину (селезінка, шлунково-кишковий тракт, печінка). Розрізняють периферичну форму (ураження поверхневих лімфатичних вузлів), медіастінальну, абдомінальну, легенево-плевральну, шлунково-кишкову, а також рідкісні варіанти кісткової, шкірної і нервової форм. По швидкості перебігу процесу виділяють гостру й хронічну форми. При першій хвороба проходить від початкової стадії до кінцевої за кілька місяців, при другій - розтягується на багато років із циклічними загостреннями й ремісіями.

 Симптоматика лімфогранулематозу складається з місцевих і загальних прояв. До перших відносять збільшення лімфатичних вузлів щільно-еластичної консистенції, що утворюють пакет, не спаяних між собою і зі шкірою.

 При локалізованому шийному різновиді ці збільшені вузли нерідко приймають за туберкульозний лімфаденіт і, не проводячи ніяких діагностичних заходів, лікують хворого протитуберкульозними засобами, у той час як хвороба продовжує прогресувати й поширюватися, захоплюючи інші групи лімфатичних вузлів і внутрішні органи.

 Із загальних симптомів типовими для лімфогранулематозу вважають періодичні підвищення температури, сверблячку шкіри, заливний піт і наростаючу слабкість, а також специфічні зміни з боку крові (лейкоцитоз чи лейкопенія, моноцитоз, анемія й ін.).

 У цілому симптоматика дуже різноманітна, тому що залежить від локалізації уражених лімфатичних вузлів і ступеню залучення внутрішніх органів.

 Діагноз ставлять з урахуванням клінічної картини, змін крові і даних рентгенологічного дослідження. При наявності збільшених лімфатичних вузлів у тій чи іншій ділянці тіла зазвичай необхідно диференціювати не тільки з непухлинним процесом (туберкульозом, хронічним неспецифічним лімфаденітом), але і з метастатичним їхнім ураженням при наявності рака того чи іншого органа. З цією метою користуються цитологічним або гістологічним методом (пункція, біопсія), а також детально обстежують хворого.

 Діагноз кожного варіанта встановлюють тільки на підставі присутності типових ("діагностичних") клітин Рід-Штернберга. Виділяють 4 основних гістологічних варіанти лімфогранулематозу: Варіант із перевагою лімфоїдної тканини, або лімфогістоцитарний; Варіант із нодулярним склерозом; Змішанноклітинний варіант; Варіант із придушенням лімфоїдної тканини.

 Діагностика лімфогранулематозу найбільш проста при ураженні периферичних лімфатичних вузлів, коли для встановлення точного діагнозу досить удатися до пункції або біопсії одного із них. Складніше розпізнавання лімфогранулематозу при локалізації процесу в середостінні (медіастінальна форма) або в заочеревинному просторі. Тоді проводять детальне рентгенологічне дослідження з використанням лімфографії і навіть медіастіноскопії, ультразвукове дослідження (УЗД), комп`ютерну томографію (КТ) або магнітно-ядерний резонанс (ЯМР). Діагностична лапаротомія (із біопсією лімфатичних вузлів чи печінки для гістологічного дослідження) показана з метою діагностики й уточнення стадії захворювання.

 Лікування лімфогранулематозу в основному проводять променевими методами (дистанційна терапія або рентгенотерапія), опромінюючи не тільки наявно уражені зони, але й інші групи лімфатичних вузлів, і проводять обов`язкові повторні профілактичні курси. Нерідко, особливо при розповсюджених формах і рецидивах захворювання, променеве лікування сполучають із хіміотерапією. До хірургічного методу вдаються украй рідко, лише при істинно ізольованих формах ураження периферичних лімфатичних вузлів, коли звичайне висічення їх може дати вилікування. У процесі лікування здійснюють періодичне дослідження загального аналізу крові, інші методи обстеження.

 Прогноз при лімфогранулематозі залежить від швидкості перебігу хвороби (при гострій формі несприятливий), а також від ступеня поширеності процесу до моменту початку лікування. При локалізованій формі вдається домогтися гарних результатів, а при генералізованій, особливо з поразкою внутрішніх органів, частіше спостерігається лише тимчасове поліпшення (ремісія), а потім хвороба продовжує розвиватися.